Vali keel:
NEERUD
Neerud on ca 10…12 cm pikkused oakujulised paarisorganid,mõõtmelt umbes rusikasuurused ja kaaluvad kokku ca 300 g. Tavaliselt on inimesel kaks neeru – üks kummalgi pool lülisammast. kõhuõõne tagaosas, alumiste roiete piirkonnas,alumise rinna- ja kahe ülemise nimmelüli kõrgusel.
Neerude ülesandeks on uriini näol kehast jääkainete ja liigse vedeliku eemaldamine. Lisaks on neerudel tähtis roll vererõhu reguleerimisel, keha happe-alus tasakaalu säilitamisel ja kaltsiumi ning fosfori ainevahetuse reguleerimisel. Neerud toodavad hormooni – erütropoetiini, millel on oluline roll vereloomes.
Iga neer sisaldab ca 1,2 miljonit nefronit. Nefron on neeru ehituslik- funktsionaalne põhiühik. Iga nefron on funktsionaalne üksus, mis on võimeline iseseisvalt täitma spetsiifilisi transpordifunktsioone. Neerude erilise ülesandega, nagu uriini tootmine, tulevad nefronid toime ainult kollektiivselt. Suure osa nefronite väljalangemine põhjustab neerude töö häired isegi siis, kui säilinud nefronid on täiesti normaalse struktuuriga.
Nefron algab neerukoorest keraja neerukehakesena, mis koosneb veresoonte päsmakestest (glomerulus) ja seda ümbritsevast päsmakesekihnust (Bowmani kihn).
Neerutoruke ehk tubulus on nefroni peamine osa. Tubulus on õhukeste seintega toruke, mis saab alguse päsmakesekihnust. [1]
NEERUHAIGUSED JA DIALÜÜS
Neeruhaigused kahjustavad enamasti korraga mõlemat neeru. Haiguse tulemusena võib kujuneda neerupuudulikkus – olukord, kus neerude töö lakkab. Sellisel juhul ei suuda neerud enam verd jääkainetest puhastada ja kehast liigset vedelikku välja viia. Organismi edasiseks toimimiseks on siis vaja rakendada neeruasendusravi. Neeruasendusravi vormideks on hemodialüüs, peritoneaaldialüüs ja neerusiirdamine. [2]
Dialüüs on kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumi ravimeetod, mida kasutatakse, kui neerud ei suuda organismi jääkainetest puhastada ega ainevahetusega tekkivat vedelikku väljutada. Dialüüsravi on tavaliselt vajalik siis, kui hävinud on 90% või rohkem normaalsest neerufunktsioonist – tegemist võib olla ägeda neerukahjustusega või mitmete aastate jooksul tekkinud kroonilise neeruhaigusega. [3]
Kroonilise neeruhaiguse lõppstaadiumi korral on soovitav alustada neeruasendusravi ettevalmistust juba siis, kui enesetunne on hea kuid analüüside alusel ei suuda neerud enam organismi vajadusi tagada. Kroonilise neeruhaiguse sümptomiteks on iiveldus, isutus, väsimus, oksendamine, keskendumisraskused. Õigeaegse neeruasendusravi alustamisega on need sümptomid taaspöörduvad. [4]
AINEVAHETUSE JÄÄKAINED
Krooniline neeruhaigus ei võimalda organismil väljutada kõiki ainevahetuses tekkivaid jääkaineid, millega terve organism hakkama saab. Neid jääkaineid, mille kuhjumisel organismi normaalne talitlus häirub nimetatakse ureemilisteks toksiinideks. Tänasel päeval on teada ligikaudu 90 erinevat ureemilist toksiini.
Neeruasendusravi (hemodialüüsi, peritoneaaldialüüsi) eesmärk on ureemiliste toksiinide hulga vähendamine kehas, et ei tekiks jääkainete kuhjumisega seonduvaid kahjustusi.
Ureemilisi toksiine liigitatakse molekulaarkaalu järgi: suured, keskmised ja väikesed molekulid. Eristatakse molekule, mis on valkudega seotud ja mille eemaldamine hemodialüüsil ei ole seni olnud määratav. [5]
MIS ON HEMODIALÜÜS?
Hemodialüüs on protseduur, mille käigus tasakaalustatakse kehas keemiline tasakaal, eemaldatakse jääkained ning üleliigne vedelik.
Protseduuri teostatakse dialüüsimasina abil. Neerude rolli täidab masina külge kinnitatav spetsiaalne filter – dialüsaator. Hemodialüüsi tegemise ajal juhitakse veri läbi voolikute süsteemi dialüsaatorisse, kus eraldatakse verest jääkained ja vajadusel liigne vesi. Puhastatud veri viiakse seejärel tagasi kehasse. Selleks, et veri jõuaks voolikutesse ja dialüsaatorisse, on vaja eelnevalt kirurgi poolt luua spetsiaalne arteri ja veeni ühendus ehk fistul. Mõnikord, kuid fistuli rajamine ei ole võimalik, paigaldatakse suurde veresoonde (kaelale või reieveeni) spetsiaalne dialüüsikateeter. [6]
Et veri kehast väljas olles aparaadis ei hüübiks, süstitakse protseduuri ajal sinna hüübimist takistavat ravimit ehk antikoagulanti.
Hemodialüüsi protseduuri ajal on veri pidevas ringluses, liikudes kehast dialüsaatorisse ja tagasi. Mida rohkem kordi veri dialüsaatorit läbib, seda puhtamaks see saab. Ühe protseduuri ajal läbib dialüsaatorit 60 – 100 liitrit verd, seega kogu kehas olev veri läbib masinat üle 10-20 korra.
Hemodialüüsi protseduur viiakse läbi tavaliselt haiglas või dialüüsikabinetis. Teatud tingimuste ja ettevalmistuse olemasolul on võimalik teha ka kodudialüüsi e kodus regulaarselt läbi viidavat hemodialüüsi.
MILLAL MA VAJAN HEMODIALÜÜSI?
Hemodialüüsi teostatakse harilikult juhtudel, kui neerud ei tööta piisavalt efektiivselt, et katta organismi vajadusi. Sellisel juhul on jääkained veres kuhjunud, ei toodeta piisavalt uriini ja/või esineb ülemäärane vedelikukoormus ja tekivad tursed. Selline seisund võib olla ajutine (äge neerupuudulikkus) või püsiv (krooniline neeruhaigus).
Kroonilise lõppstaadiumi neeruhaiguse korral on umbes 90% neerufunktsioonist kaotatud.
Neerufunktsiooni hindamiseks kasutatakse vereanalüüsi ja uriinianalüüsi.
KUIDAS SAAB VERI DIALÜSAATORISSE?
Hemodialüüsi tegemiseks tuleb juhtida veri veenist voolikute kaudu dialüsaatorisse ja sealt tagasi veeni. Selleks, et tagada masina tööks piisav ringleva vere hulk, tuleb enne hemodialüüsi alustamist rajada dialüüsitee – fistul. Fistul on veresoontekirurgi poolt loodud arteri ja veeni ühendus, kuhu on võimalik igal protseduuril paigaldada dialüüsikanüülid/nõelad. Iga dialüüsiprotseduuri alguses paigaldatakse fistulisse kaks nõela: ühe kaudu viiakse veri kehast dialüsaatorisse, teise kaudu tagastatakse puhastatud veri kehasse. Mõningatel juhtudel pole võimalik fistlit luua ning siis teostatakse protseduuri suurde veresoonde paigaldatud kanüüli abil. Kanüül on nihkumise vältimiseks kinnitatud nahaalusesse koesse.
MIS ON FISTUL?
Fistul on spetsiaalne veresoontekirurgi poolt loodud ühendus kahe veresoone – veeni ja arteri vahel. Harilikult asetseb see patsiendi käsivarrel, kuid väga palju oleneb veresoonte seisundist ning anatoomiast.
Mõnikord kasutatakse ühenduse loomiseks spetsiaalset naha alla paigutatud kunstlikku soont, mida nimetatakse ka graftiks ehk proteesfistuliks.
Operatsiooni järel vajab fistul paranemist umbes kuus nädalat, enne kui seda on võimalik hemodialüüsiprotseduuriks kasutada.
MIS ON TSENTRAALVEENIKATEETER?
Tsentraalveenikateeter on mitmemillimeetrise läbimõõduga kanüül, mis on paigaldatud suuremasse veeni – tavaliselt on selleks kaelal paiknev kägiveen, reieveen või rangluualune veen. Tsentraalveenikateetril on tavaliselt kaks haru – ühest suunatakse veri hemodialüüsimasinasse ning teise kaudu tuleb puhastatud veri organismi tagasi. Kateeter kinnitatakse õmblustega, et kaitsta seda paigast liikumast. Piirkonda, kus kateeter läheb naha alla, nimetatakse inglisepäraselt exit-site. Tsentraalveenikateetrit saab kasutada hemodialüüsiks kohe paigaldamise järgselt, seetõttu võib osutuda vajalikuks selle paigaldamine enne fistuli valmimist.
KUMB ON PAREM, KAS FISTUL VÕI TSENTRAALVEENIKATEETER?
Eelistatud on fistul, sest selle eluiga on pikem ja põletikurisk oluliselt väiksem. Tsentraalveenikateetri kaudu on risk põletiku tekkimiseks nii kateetrisiseselt kui exit-site piirkonnas. Kateetri paigaldamise järgselt võib veresoontesse tekkida armkude ja veresoone ahenemine. Tsentraalveenikateetrite eluiga on keskmiselt kaks aastat, siis tuleb need vahetada. Fistul võimaldab üldjuhul teostada efektiivsemat hemodialüüsi kui tsentraalveenikateeter, sest veresoonesein kohaneb arteriaalse rõhuga ning võimaldab saavutada suuremat verevoolukiirust. [7]
KUIDAS ÄRA HOIDA PÕLETIKURISKI, KUI ON TSENTRAALVEENIKATEETER?
Pärast tsentraalveenikateetri paigaldamist on oluline jälgida, et seda kattev plaaster oleks alati kuiv – sellega ei tohi minna vanni ega ujuma. Dušši all käimisel võimalusel kaitsta exit-sit’i ehk tsentraalveenikateetri nahale väljumise piirkonda märjaks saamise eest. Märg plaaster tuleb viivitamatult vahetada.
Palaviku, külmavärinate ning tsentraalveenikateetri ümbruse valulikkuse korral on oluline teavitada hemodialüüsiõde.
Tsentraalveenikateetri korke kodustes tingimustes eemaldada ei tohi. Äkki tekkinud käe või näo turse või veritsuse korral hemodialüüsivabal päeval on oluline teavitada hemodialüüsikabinetti ja/või raviarsti.
Mõnikord hüübib tsentraalveenikateetris veri ning siis on vajalik spetsiaalse ravimiga hüüve lahustada – ravim vajab toimimiseks aega, seetõttu tuleb mõnikord hemodialüüsikabinetis viibida natukene kauem. Korduva hüübimise korral peab mõnikord hemodialüüsikateetri ära vahetama. [7]
MIDA MA PEAKSIN TEADMA HEMODIALÜÜSIST?
Patsient võiks teada oma individuaalse hemodialüüsi muudetavaid väärtuseid:
- dialüüsi kestust
- dialüsaatori suurust
- kasutatavat antikoagulanti
- kuivkaalu ja tavapäraselt eemaldatava vedeliku mahtu
- verevoolukiirust
- kas hemodialüüsi ajal on vajalik asendada kaaliumi või kaltsiumi.
Patsiendi dialüüsravi individuaalsed eripärad on kirjas patsiendi jälgimislehel ning nende muutmisel arvestatakse patsiendi seisundit.
MIS ON EFEKTIIVNE HEMODIALÜÜS?
Efektiivne hemodialüüs on hemodialüüs, mis tagab jääkainete optimaalse taseme, korrigeerib ainevahetuslikud nihked ning vähendab vedelikukoormust. Protseduuri eesmärk on parandada patsiendi enesetunnet ning toetada organismi tööd.
Hemodialüüsi reguleerimiseks on kolm olulist tegurit:
- Hemodialüüsi kestus – hemodialüüsi standardkestus on 240 min kolmel korral nädalas, tavaliselt ülepäeviti. Kui terved neerud töötavad 24/7, siis hemodialüüsi kestuseks tuleb nädalas umbes 12 tundi – see on ainult pool ööpäeva. Seetõttu ei saa hemodialüüsiprotseduuriga tekitada tervete neerudega võrdväärset olukorda, mil jääkaineid oleksid normi korrigeeritud. Küll aga saab sobiva dialüüsi režiimiga tagada olukorra, kus jääkained ei ole organismile lisakoormuseks.
- Verevoolukiirus – mida kiiremini veri dialüüsimasinas liigub, seda rohkem arv kordi läbib see dialüsaatorit ning seda puhtamaks veri dialüüsi lõpuks saab. Seetõttu on dialüüsiteena eelistatud just fistulid, sest need võimaldavad suuremat verevoolukiirust kui tsentraalveenikateetrid.
- Dialüsaatori pindala – suurema pindalaga dialüsaatorid puhastavad efektiivsemalt, kuid siinjuures tuleb arvestada seda, et need vajavad ka suuremat verevoolukiirust, et veri dialüsaatoris ei hüübiks.
KUIDAS HINNATA SEDA, ET HEMODIALÜÜS ON TÕHUS JA TULEMUSLIK?
Dialüüsravi ülesandeks on keha puhastamine liigsetest ainevahetuse jääkainetest. Vereanalüüside alusel on võimalik hinnata, milline on jääkainete kogus organismis ning kas ainevahetuslik tasakaal on saavutatud. Veel on võimalik arvutada jääkainete suhteline vähenemine (ehk kogus enne ja pärast hemodialüüsi) ning nii hinnata, kas protseduuriga puhastatakse verd piisavalt. Seda suhtelist vähenemist tähistatakse sageli lühendiga URR ja mõõdetakse protsentides. Lühend tuleb ingliskeelsest lühendist „Urea Reduction Ratio“ ehk uurea vähenemise tase veres. Uurea on üks ainevahetuse jääkaine, mille vere laborianalüüside põhjal URR arvutatakse.
Patsientidel, kes käivad kolm korda nädalas hemodialüüsiprotseduuridel, saab arvutuslikult hinnata uurea eemaldamist hemodialüüsil: URR peaks püsivalt olema üle 70% (minimaalne aktsepteeritav 65%) ning Kt/V üle 1,4 (minimaalne aktsepteeritav 1,2). Vajadusel tuleb dialüüsravi reguleerida, et jääkainete eemaldamine oleks tõhusam. Suuremate väärtuste korral ei ole vajalik dialüüsiaja vähendamine – efektiivne dialüüs on patsiendi heaolu huvides. Mõnikord, kui ravi eesmärki ei õnnestu saavutada, tuleb seetõttu dialüüsiaega või sagedust pikendada, teostada lisaprotseduur.
Pidev kvaliteetne ja patsiendile kohandatud hemodialüüsiprotseduur parandab enesetunnet ning üldseisundit. Neeruasendusravi alguses, kui jääkainete muutused enne ja pärast protseduuri on väga suured ja organism ei suuda kohaneda, võib enesetunne olla kehvem, vaatamata sobivale hemodialüüsile. Dialüüsiaegset ja –järgset enesetunnet mõjutab ka suure koguse vedeliku eemaldamine, sest see tähendab muutusi südame- ja veresoonkonna töös. Enamasti probleemid mööduvad, oluline on arutada neid raviarstiga. Uuringud on kinnitanud, et tulemuslik hemodialüüs pikendab eluiga, parandab patsiendi tervislikku seisundit ning hoiab ära kroonilise neeruhaigusega kaasas käivate tüsistuste tekke.
DIALÜÜSI KESTUS – KAS SAAB LÜHEMALT?
Dialüüsi kestus ja sagedus, ehk nn dialüüsi doos, määratakse arsti poolt igale patsiendile individuaalselt vastavalt patsiendi vajadustele. See sõltub järgmistest asjaoludest:
– kas ja kui palju on patsiendi oma neerude töö säilinud;
– kui suur on dialüüside vahel vedeliku kogunemisest tulenev kaalu tõus;
– kui suur on jääkainete sisaldus veres:
– kui suur on kaaliumi ja fosfori sisaldus veres;
– kui suur verevoolukiirus on dialüüsi ajal võimalik saavutada (ehk kui hästi dialüüsitee töötab).
Aja jooksul võib dialüüsi doos muutuda. Üldjuhul, kui oma neerude töö ajapikku täielikult lakkab, on vajalik dialüüsi doosi suurendada.
Kõik patsiendid peavad juba hemodialüüsi alustades olema valmis ja nõus, et üks hemodialüüsiprotseduur kestab 4 tundi ning protseduur toimub 3 korda nädalas. Patsiendil, kellel uriini tuleb väga vähe, on 12h dialüüsi nädalas minimaalne, tagamaks piisava ainevahetusliku toe vere puhastamisel jääkainetest.
Siiski tuleb meeles pidada, et selline dialüüsidoos asendab ideaaltingimustel vaid ~7% tervete neerude tööst. Seega on oluline, et et teostatav dialüüsiprotseduur oleks võimalikult efektiivne. Väheefektiivse hemodialüüsi korral tuleb ravi tõhustada – pikendada dialüüsi protseduuri aega või suurendada protseduuril käimise sagedust. Parem hemodialüüs aitab kaasa patsiendi üldseisundi säilitamisele ja isegi parandamisele.
MIKS VEREVOOLUKIIRUS ON OLULINE?
Verevoolukiirus on oluline tegur, et muuta hemodialüüsi efektiivsust – selle abil toimub vere mitmekordne puhastamine – st veri jõuab mitu korda läbi filtri ning hemodialüüsi lõppemisel on jääkainete sisaldus veres madalam. Seetõttu on võimalikult kiire verevool oluline eduka ravi alus. Üldiselt loetakse piisavaks 350 ml/min; fistuliga patsientide puhul isegi 450 mL/min, kuid see eeldab suurema läbimõõduga nõelte kasutamist.
MIS ON DIALÜSAAT?
Dialüüsi ajal liigub veri korduvalt läbi spetsiaalse filtri – dialüsaatori. Samuti voolab läbi dialüsaatori spetsiaalne dialüüsivedelik, mis on verest pooläbilaskva membraaniga eraldatud. Puhastamise käigus juhitakse dialüsaatoris jääkained ja liigne vesi verest läbi membraani dialüüsivedelikku. Dialüsaatorist väljuvat jääkaineid sisaldavat dialüüsivedelikku kutsutakse dialüsaadiks. Lihtsustusena kasutatakse inglisekeelses kirjanduses dialüsaadi mõistet nii puhta kui ka jääkaineid sisaldava dialüüsivedeliku kohta. Puhta dialüsaadi voolukiirus peaks dialüüsi ajal olema vähemalt 1,5 x verevoolukiirusest.
MILLE JÄRGI VALITAKSE FILTER ehk DIALÜSAATOR?
Erinevad filtrid ehk dialüsaatorid on erineva pindalaga membraanid, mis valitakse vastavalt patsiendile – väikesemad patsiendid saavutavad efektiivse hemodialüüsi väiksema pindalaga filtrite abil, suurematel patsientidel jääb nendest väheks.
Esimese hemodialüüsi jaoks valitakse väiksema pindalaga filter, sest nii on jääkainete eemaldamine verest aeglasem ja patsiendil ei teki liialt järsku jääkainete langusega kaasnevat halba enesetunnet. Lisaks kehakaalule/pikkusele peab arvestama ka verevoolukiirust ja dialüsaadi kiirust, et kasutada dialüsaatoris olevat membraanipinda maksimaalselt. Igal filtril on olemas tootjapoolselt märgitud maksimaalsed parameetrid.
MILLAL PEAB ETTE VALMISTAMA NEERUASENDUSRAVIKS? MIKS SEDA VAJA ON?
Ettevalmistus neeruasendusraviks on mitmetahuline – see on oluline, mõistmaks haiguse kulgu ja tegemaks vajalikke muudatusi oma elukorralduses. Planeeritud neeruasendusravi võimaldab vältida jääkainete eluohtlikku kuhjumist ning kroonilisest neeruhaigusest tulenevate tüsistuste teket. Plaanilises korras alustatud dialüüsravi talub patsient harilikult paremini. Neeruasendusravist hakatakse rääkima, kui patsiendi krooniline neeruhaigus on raskusastmes G4 (eGFR alla 30 mL/min/1,73 m2). Siiski, ka selles staadiumis võib see võtta mitmeid aastaid, enne, kui patsient tegelikult neeruasendusravi vajab. Õige dieedi ja ravirežiimist kinni pidamisega on võimalik neerupuudulikkuse kujunemist aeglustada ja seega neeruasendusravi alustamist edasi lükata. Vajalik on käia regulaarselt nefroloogi vastuvõtul, et hinnata neerupuudulikkuse süvenemise kiirust ja vajadusel alustada õigeaegselt ettevalmistusi. Näiteks tuleb planeerida fistuli rajamine vähemalt 6 nädalat enne dialüüsi algust, et fistul jõuaks “valmida”.
MILLISED ON SAGEDASED PROBLEEMID HEMODIALÜÜSI AJAL
- madal vererõhk dialüüsi ajal või protseduuri järgselt – tavaliselt seotud liigse vedeliku hulgaga kehas, ehk vedeliku ülekoormusega enne dialüüsi ning sellest tingitud vajadusega eemaldada dialüüsi ajal suur hulk vedelikku
- lihaskrambid – seotud vere madala kaltsiumitasemega või vedeliku üleliigse eemaldamisega, viimast aitab hinnata nn kuivkaal
- iiveldus ning oksendamine – esineb sagedamini neeruasendusravi alustamisel ja möödub, kui jääkained on saavutanud taseme, mil ainevahetus on vähem häiritud
peavalu – võib esineda vere jääkainete taseme kiire muutuse või kõrge vererõhu tõttu
KAS MU ANALÜÜSID ON VÕRRELDAVAD INIMESEGA, KELLEL EI OLE KROONILIST NEERUHAIGUST?
Kahjuks mitte, päris normaalseid analüüside väärtusi näeksime siis kui hemodialüüs toimiks nagu oma neerud – ööpäevaringselt. Neeruasendusravi abil on siiski võimalik hoida jääkainete hulk kehas tasemel, mis ei luba haigusel süveneda ning võimaldab organismil normilähedaselt toimida. Igas kuus (vajadusel sagedamini) teostatakse vereanalüüsid, mille alusel korrigeeritakse ravi – nii suukaudset tablettravi kui hemodialüüsravi. Näiteks peaks dialüüsieelne kaalium veres olema 4.0…5,5 mmol/L ja hemoglobiini väärtus jääma vahemikku 105…115 g/L
Igale patsiendile on tema haigusest ja tervislikust seisundist lähtuvalt vajalik individuaalne raviplaan ja seetõttu arutatakse analüüside tulemused ja ravi muutmine patsiendiga läbi. Mõnel juhul tulevad edusammud aeglasemalt, mõnel juhul stabiliseerub seisund pikemaks ajaks lihtsamalt.
KASUTATUD ALLIKAD
1. Jana Jerotskaja “Dialüsaadi UV-kiirguse sumbuvusspektrite ja dialüüsil elimineeritavate ainete vahelise seose analüüs”, Tallinn 2007
2. Kroonilise neeruhaiguse patsiendijuhend (PJ-N/20.1-2017) https://www.ravijuhend.ee/patsiendivarav/juhendid/71/kroonilise-neeruhaiguse-patsiendijuhend
3. https://www.uptodate.com/contents/hemodialysis-beyond-the-basics#H1
5. https://www.uptodate.com/contents/uremic-toxins
7. https://www.kidney.ca/document.doc?id=764
8. J. Levy, J. Morgan ja E. Brown, 2001; NK DOQI quidelines; National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. Fresenius Medical Care study material
9. Daugirdas JT (1995) Simplified equations for monitoring Kt/V, PCRn, eKt/V, and ePCRn. Adv Ren Replace Ther.; 2(4):295-304.
10. Daugirdas JT, Depner TA, Gotch FA, et al (1997) Comparison of methods to predict equilibrated Kt/V in the HEMO Pilot Study. Kid-ney Int.; 52(5):1395-1405.
Kasulikud lingid